Thứ Ba, ngày 04 tháng 8 năm 2009

Điều trị đau dây thần kinh tọa bằng phẫu thuật: không có hiệu quả


Nguyễn Văn Tuấn

Tuần qua, một nghiên cứu vừa công bố làm ngẩn ngơ giới phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: bệnh nhân đau dây thần kinh tọa có lẽ không cần đến phẫu thuật! Một số nhà giải phẫu cảm thấy “thất vọng” trước kết quả nghiên cứu, bởi vì trước khi tiến hành, ai cũng kì vọng nghiên cứu sẽ chứng minh rằng hiệu quả của điều trị bằng phẫu thuật. Thế nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy bất luận bệnh nhân được điều trị hay không, ai cũng cảm thấy tốt hơn. Không ai đoán được kết quả này nếu không tiến hành nghiên cứu. Đó cũng là cái “đẹp” của khoa học vậy! Nghiên cứu này một lần nữa cho thấy tất cả những “niềm tin” đều trở nên hài hước trước dữ kiện khoa học.

Chứng đau dây thần kinh tọa (sciatica) có cơ chế khá đơn giản: ruột của đĩa liên sống bị thoái hóa. Đĩa này nhô ra ở một bên, làm ép rê thần kinh sống thắt lưng dưới, hay thần kinh đốt sống cùng trên. Hệ quả là bệnh nhân cảm thấy đau dọc theo mặt sau và mặt ngoài đùi, chân và bàn chân, thường do thoái hóa ruột đĩa liên sống. Bệnh có thể bộc phát bất thình lình, làm cho việc cử động nâng, hay xoắn trở nên vụng về. Lưng bị cứng và đau, chân cũng bị cứng và tê. Nằm nghỉ có thể giảm đau lưng, nhưng nếu tình trạng đau và tê dai dẳng vẫn tiếp tục, bệnh nhân thường được điều trị bằng phẫu thuật.

Một câu hỏi đặt ra: ở các bệnh nhân đau dây thần kinh tọa, phẫu thuật có thật sự cải tiến tình trạng đau?

Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial) được tiến hành ở Mĩ để trả lời câu hỏi trên, và kết quả làm cho chúng ta phải ngẩn ngơ. Kết quả nghiên cứu còn làm cho chúng ta phải xét lại cách điều trị chứng đau tọa thần kinh.

Các nhà nghiên cứu Mĩ chọn một nhóm bệnh nhân gồm 472 người, tuổi trung bình khoảng 41-43. Họ ngẫu nhiên chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm 1 gồm 232 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật (lumbar diskectomy), và nhóm 2 gồm 240 bệnh nhân không được điều trị mà chỉ theo dõi và chờ (còn gọi là nhóm “đối chứng”). Cả hai nhóm bệnh bệnh nhân được theo dõi trong vòng 2 năm. Trong thời gian đó, các nhà nghiên cứu thu thập các chỉ tiêu lâm sàng như độ đau đớn cơ thể (bodily pain), cử động cơ thể (physical function), và chỉ số đau thần kinh tọa (sciatica index).

Chỉ số lâm sàngTháng thứ 3Tháng thứ 12Tháng thứ 24
Điều trịĐối chứngĐiều trịĐối chứngĐiều trịĐối chứng
SF-36 bodily pain30.5 (1.9)27.6 (1.8)39.7 (1.8)36.9 (1.8)40.3 (1.9)37.1 (1.9)
SF-36 physical function27.7 (1.9)24.9 (1.9)36.4 (1.9)35.2 (1.9)35.9 (2.0)35.9 (1.9)
Sciatica index-9.0 (0.46)-6.8 (0.45)-10.3 (0.46)-8.7 (0.45)-10.1 (0.48)-8.5 (0.47)

Chú thích: Các số ngoài ngoặc là số trung bình; các số trong ngoặc có nghĩa là sai số chuẩn (standard error). Mức độ khác biệt giữa hai nhóm điều trị và đối chứng đều không có ý nghĩa thống kê (statistical non-significance). Khi chỉ số đau đớn cơ thể (bodily pain) và cử động cơ thể (physical function) tăng có nghĩa là bệnh nhân cảm thấy tốt hơn (ít đau hơn và khả năng cử động cơ thể tốt hơn). Khi chỉ số đau thần kinh tọa ở số âm có nghĩa là tìn trạng đau thần kinh tọa thuyên giảm. Nguồn: Weinstein JN, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar spine disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) – a randomized trial. JAMA 2006; 296:2441-2450.

Một số biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận: khoảng 4% trong nhóm điều trị phải tái giải phẫu trong vòng 1 năm và 5% tái giải phẫu trong vòng 2 năm, 4% trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bị rách màng cứng (dural tear), và 2% bị nhiễm trùng ở vết mổ.

Đây là một nghiên cứu lâm sàng “táo bạo” để thử nghiệm một giả thiết mà nhiều người vẫn xem là sự thật. Đã từ lâu, giới y khoa vẫn tin rằng phẫu thuật là một thuật điều trị chuẩn cho các bệnh nhân đau dây thần kinh tọa. Không điều trị cũng có nghĩa là mâu thuẫn với y đức. Bệnh nhân thường được bác sĩ khuyến cáo rằng nếu hoãn giải phẫu có thể dẫn đến tình trạng dây thần kinh bị tổn hại vĩnh viễn, chân bị yếu đi, thậm chí mất khả năng đi tiêu tiểu. Do đó, ý tưởng về một nghiên cứu mà trong đó bệnh nhân chỉ cho chờ, không điều trị, là một ý tưởng táo bạo.

Đây là một trong những nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên rất hiếm hoi trong lĩnh vực phẫu thuật. Nói chung, giới phẫu thuật thường quá tự tin và thích nghĩ rằng phương pháp điều trị mà họ quen thuộc hay có kinh nghiệm là tối ưu, không có gì phải chất vấn hay bàn luận thêm. Có một câu chuyện vui về nghiên cứu và phẫu thuật. Hôm đó, một giáo sư phẫu thuật danh tiếng được mời đến thuyết trình về phương pháp điều trị do chính ông phát triển. Ông giáo sư oai nghi, bệ vệ trên bục giảng, thao thao bất tuyệt về phương pháp của ông, thì một bác sĩ nội trú trẻ tần ngần dơ tay xin hỏi. “Thưa giáo sư, xin hỏi là giáo sư đã làm nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để thẩm định xem phương pháp của giáo sư thật sự có hiệu quả chưa ạ?” Ông giáo sư cười to, đầy tự tin đưa mắt nhìn khán giả trong hội trường và nói móc: “Ý của anh là phân nửa bệnh nhân của tôi phải bị tước mất lợi ích từ phẫu thuật này à?” Cả hội trường hỉ hả cười theo. Chờ đến khi tràng cười lắng xuống, anh bác sĩ trẻ lí nhí thắc mắc: “Nhưng thưa giáo sư, phân nửa nào ạ?” Ông giáo sư xanh mặt và cả hội trưòng im phăng phắt, vì lúc đó người ta đã nhận ra cái phi logic trong câu nói móc của vị giáo sư khả kính kia!

Cách suy nghĩ của vị giáo sư trong câu chuyện vừa kể là một suy nghĩ phi khoa học và nguy hiểm. Giới phẫu thuật thường có xu hướng chủ quan. Nếu theo một giác quan thông thường nào đó, một phương pháp điều trị sẽ có hiệu nghiệm, thì họ sẽ cảm nhận rằng phương pháp đó thực sự có hiệu nghiệm, dù bằng chứng khoa học cho thấy ngược lại. Trong thực tế, có nhiều phương pháp điều trị hiện hành không có hiệu quả như chúng ta tưởng. Thậm chí, một số phương pháp còn có thể gây nên thương tổn cho bệnh nhân. Nhưng đó không phải là vấn đề. Vấn đề là những quyết định của bác sĩ rút ra từ kinh nghiệm cá nhân hay quan sát lâm sàng hàng ngày thường không có độ tin cậy cao. Thêm vào đó là phần lớn các phương pháp chữa trị trong y học chưa bao giờ được kiểm tra, đánh giá bằng các phương pháp khoa học. Những phương pháp này được dùng vì bác sĩ tin rằng chúng có hiệu quả, và cũng như mọi niềm tin tôn giáo, nó không dựa vào bằng chứng khoa học.

Nhưng sự thật mích lòng. Nghiên cứu này đã giúp cho chúng ta mật lần nữa phải xét lại các quan điểm về điều trị theo kinh nghiệm cá nhân, hay theo niềm tin không có cơ sở khoa học. Các chuyên gia Mĩ khi đọc qua kết quả nghiên cứu đều nhất trí cho rằng các kết quả trình bày trên sẽ làm thay đổi sơ đồ điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa trong tương lai. Tiêu biểu cho nhận xét này là Bác sĩ Steven R. Garfin, chủ nhiệm khoa chấn thương chỉnh hình, Đại học California tại San Diego: “Kết quả nghiên cứu này nói chúng ta biết rằng: không nên vội vả giải phẫu. Thời gian thường là đồng minh chứ không phải kẻ thù của chúng ta.”

Chữa đau dây thần kinh tọa


Bấm huyệt giúp cải thiện chứng đau thần kinh tọa.

Căn bệnh này hay gặp ở lứa tuổi 30-60, nhất là những người lao động chân tay nặng nhọc. Các nghề nghiệp có tư thế làm việc gò bó như công nhân bốc vác, nghệ sĩ xiếc, ba-lê, cử tạ... làm tăng nguy cơ xuất hiện và tái chứng đau thần kinh tọa.

Dây thần kinh tọa là một dây thần kinh dài nhất cơ thể, trải dài từ phần dưới thắt lưng đến tận ngón chân. Dây thần kinh tọa chi phối các động tác của chân, góp phần làm nên các động tác đi lại, đứng ngồi của hai chân.

Đau dây thần kinh tọa biểu hiện đặc trưng bằng cảm giác đau lan dọc xuống phía đùi theo rễ thần kinh lưng 5 (L5) và rễ thần kinh sống 1 (S1). Nếu rễ thần kinh L5 bị tổn thương thì có hiện tượng đau dọc từ lưng eo phía ngoài xuống ngoài động mạch cẳng chân tới tận ngón chân út. Nếu rễ thần kinh S1 bị tổn thương thì đau dọc ra phía sau mông, thẳng xuống sau đùi, sau bắp cẳng chân tới phía ngoài bàn chân. Nếu bị bệnh thần kinh tọa trên (thần kinh hông) thì đau thường tới phía trên đầu gối; nếu bị thần kinh tọa dưới thì đau tới mắt cá ngoài bàn chân.

Trong trường hợp đau nhẹ, người bệnh vẫn đi lại, làm việc bình thường. Nếu đi lại nhiều, đứng nhiều, ngồi nhiều trong một ngày, đau có thể tái phát. Nếu đau nhiều thì khi chân giẫm mạnh xuống đất, ho mạnh, hắt hơi, đi đại tiện rặn cũng đau. Đau nặng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao động.

Đau dây thần kinh tọa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là lứa tuổi 30-60, nam mắc nhiều hơn nữ. Mang vác và lao động nặng ở tư thế sai, gò bó, rung xóc, chấn thương, các động tác thay đổi tư thế đột ngột... là yếu tố thường xuyên nhất làm khởi phát bệnh. Ngoài ra, yếu tố tâm lý cũng đóng vai trò nhất định thúc đẩy xuất hiện và tái phát bệnh thần kinh tọa.

Các nguyên nhân gây đau thần kinh tọa gồm: tổn thương ở cột sống thắt lưng gây chèn ép rễ thần kinh, thoát vị đĩa đệm vùng cột sống thắt lưng, các tổn thương thực thể khác ở vùng thắt lưng (dị dạng bẩm sinh, chấn thương, thoái hóa cột sống thắt lưng, u, viêm cột sống dính khớp, viêm đốt sống do nhiễm khuẩn).

Phần lớn trường hợp chỉ đau thần kinh tọa một bên. Người bệnh có tư thế ngay lưng hay vẹo về một bên để chống đau. Tùy theo tổn thương, họ có thể không nhắc được gót hay mũi chân, dần dần xuất hiện teo cơ đùi, mông, cẳng chân bên tổn thương. Khi bệnh nặng, chân tê bì mất cảm giác, có thể đái dầm, ỉa đùn.

Việc điều trị đau thần kinh tọa phải kết hợp các biện pháp nội khoa, đông y, ngoại khoa, tâm lý, vật lý trị liệu và phục hồi chức năng. Trong thời gian đang đau cấp, hoặc đợt cấp của đau thần kinh tọa mãn, người bệnh cần nghỉ ngơi tuyệt đối trên giường và bất động, tránh mọi di chuyển hoặc thay đổi tư thế làm căng dây thần kinh. Người bệnh cần nằm trên giường phẳng và cứng, nằm ngửa, hông và gối hơi gấp, nếu đau nhiều có thể nằm co chân.

Cần dùng các thuốc chống viêm không steroid và thuốc chống hư khớp. Nếu có đau dạ dày - tá tràng thì phải dùng kèm các thuốc băng niêm mạc dạ dày hay tức chế bài tiết dịch vị. Tất cả đều phải theo đúng chỉ định của bác sĩ. Về vật lý trị liệu, có thể chườm nóng, chiếu tia hồng ngoại laser, sóng ngắn, từ trường, điện châm, tắm bùn, đắp bùn, tắm nhiệt, tắm suối khoáng, kéo giãn cột sống bằng dụng cụ cho trường hợp lồi hoặc thoát vị đĩa đệm. Nên kết hợp xoa bóp, châm cứu, ấn huyệt, thủy châm.

Phẫu thuật được chỉ định khi: điều trị nội khoa không đỡ sau 6 tháng; hoặc có biến chứng liệt, teo cơ, rối loạn cơ tròn; bệnh nhân đau dữ dội, đau tái phát nhiều lần, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sinh hoạt và lao động.

Để phòng bệnh đau thần kinh tọa, cần tập thể dục vừa sức thường xuyên để nâng cao thể lực, áp dụng các bài tập tăng cường sự dẻo dai, khỏe mạnh của các khối cơ lưng cạnh cột sống, cơ bụng và tăng sự mềm mại của cột sống. Tránh mọi chấn thương cho cột sống, tránh ngã dồn mông xuống đất. Điều trị kịp thời các bệnh thoái hóa cột sống. Người bị đau thắt lưng tránh tuyệt đối các động tác thể thao hoặc vận động quá mức như golf, bóng chuyền, tennis, vác balô nặng. Không nên nằm đệm quá dày và mềm, giường lò xo.

Các động tác sinh hoạt, lao động hằng ngày phải thích nghi với tình trạng đau cột sống thắt lưng. Bảo đảm tư thế đúng khi đứng, ngồi, mang vác... hay nhấc vật nặng. Cần đứng trên tư thế thẳng, không rũ vai, gù lưng. Để tránh khom lưng, khi đọc và viết lâu, nên ngồi gần bàn viết, ghế không quá cao hoặc bàn viết không quá thấp. Nếu phải ngồi lâu, nên thường xuyên đứng lên và làm các động tác thể dục giữa giờ.

Trong lao động chân tay, cần chú ý tránh khiêng vác vật nặng, nhất là bê vật nặng ở tư thế cúi lom khom. Để tránh tải trọng quá mức lên cột sống, bệnh nhân có thể đeo đai lưng khi mang vác vật nặng; hãy để cho trọng lượng của vật chia đều cả hai bên cơ thể, không bao giờ mang vật nặng ở một bên người hay trong thời gian dài. Khi muốn nhấc một vật nặng lên, nên co đùi gấp gối đôi chân gập lại vừa phải nhưng vẫn giữ lưng thẳng. Không nên giữ thẳng hai chân và cúi cong người xuống khi nhấc.

BS. Đinh Thị Thanh, Sức Khỏe & Đời Sống

Điều trị bệnh đau thần kinh tọa


Đau thần kinh tọa là hội chứng đau dọc đường đi của dây thần kinh hông, thường do mang vác nặng gây lồi, thoát vị đĩa đệm hoặc trượt đốt sống. Bệnh có thể được chữa trị bằng các phương pháp như châm cứu, tập xà đơn, hoặc dùng các bài thuốc nam...

Ngoài chấn thương do mang vác, đau thần kinh tọa còn có thể do nhiễm lạnh, thận khí hư tổn hoặc bị dị tật cột sống, gai đôi gây nên. Người bệnh thường bị đau đớn kéo dài, dễ tái phát, có thể dẫn đến liệt, teo cơ và mất sức lao động.

Tùy thể bệnh mà có phương thức điều trị thích hợp:

1. Châm cứu: tập trung vào các huyệt vùng thắt lưng tương ứng với các rễ thần kinh; các huyệt nằm dọc theo đường đi của dây thần kinh. Ngoài ra, có thể sử dụng thêm các huyệt tại chỗ hoặc xa nơi vùng đau với các thủ pháp khác nhau, tùy theo tính chất hàn nhiệt, trạng thái hư thực, vị trí nông sâu của từng người bệnh. Liệu trình điều trị từ 1 đến 2 tuần, giữa các liệu trình có thể nghỉ 5 đến 7 ngày.

2. Đắp chườm vùng lưng và chân đau: bằng nước ấm nóng, muối rang, lá ngải cứu hay lá cúc tần sao nóng thêm ít dấm, hoặc dán cao giảm đau.

3. Tập luyện phục hồi sinh lý cột sống và chi bị bệnh:

Phương pháp 5 điểm như sau: người bệnh nằm ngửa trên giường, dùng 5 điểm tỳ xuống mặt giường là đầu, hai khuỷu tay và hai gót chân, ưỡn cong lưng lên khỏi mặt giường. Mỗi ngày tập 1-2 lần, nâng, mỗi lần nâng hạ khoảng 50 đến 100 cái trong khoảng 15-30 phút.

Phương pháp 3 điểm: Khi tập bài 5 điểm đã quen, khối cơ lưng khỏe hơn, nên sử dụng 3 điểm: đầu và hai gót chân làm điểm tỳ và tập như trên.

Phương pháp tập xà đơn: người bệnh cần tạo một chỗ bám chắc chắn như xà đơn. Đu người và kéo xà ra sau gáy, lưng ưỡn cong. Tùy điều kiện và sức khỏe để điều chỉnh thời gian và cường độ tập phù hợp.

Một vài động tác khác như: đi thụt lùi ở đường phẳng và khiêu vũ có thể giúp tăng cường sức khối cơ cạnh sống, giảm chèn ép rễ thần kinh và phục hồi chức năng cột sống.

Cần lưu ý là người bệnh không nên bơi lội để tránh nhiễm lạnh, ẩm, ảnh hưởng xấu đến việc chữa trị.

4. Dùng thuốc: tùy thuộc vào nguyên nhân gây bệnh mà có các bài thuốc phù hợp như sau:

- Đau thần kinh tọa do sang chấn với các triệu chứng đau ngang thắt lưng, lan xuống mông hoặc sau đùi, xuống phía sau hoặc trước ngoài cẳng chân. Nên dùng bài thuốc gồm tô mộc 12 g, huyết giác 12 g, nghệ củ 8 g, ngải cứu 12 g, lá móng tay 12 g, ngưu tất 12 g, sắc uống ngày 1 thang trong 7-10 ngày. Bài thuốc nhằm hoạt huyết, tiêu ứ và giảm đau.

- Đau thần kinh tọa do lạnh: ngoài các triệu chứng đau như trên, bệnh còn đau tăng khi bị ẩm, lạnh, nếu được chườm ấm sẽ thấy dễ chịu. Nên cùng bài thuốc nam: rễ lá lốt 12 g, ráy sơn thục 12 g, cẩu tích 16 g, quế chi 8 g, ngải cứu 8 g, vỏ quýt 8 g, rễ cỏ xước 12 g, rễ cây kiến cò 8 g; sắc uống ngày 1 thang. Phương pháp này giúp khu phong tán hàn, hành khí hoạt huyết.

- Nếu ở thể mạn tính (kết hợp các nguyên nhân phong, hàn, thấp) nên dùng bài Độc hoạt tang ký sinh có tác dụng khu phong tán hàn, trừ thấp, bổ can thận và thông kinh hoạt lạc. Bài thuốc gồm độc hoạt 4 g, tang ký sinh 4 g, tế tân 2 g, tần giao 4 g, phòng phong 4 g, ngưu tất 4 g, quế tâm 2 g, đỗ trọng 8 g, đảng sâm 8 g, phục linh 8 g, cam thảo 2 g, sinh địa 12 g, bạch thược 8 g, xuyên khung 4 g, đương quy 8 g. Sắc uống ngày 1 thang, dùng từ 20 đến 50 thang. Lưu ý là uống liên tục 10 thang và nghỉ vài ngày trước khi tiếp tục.

Ngoài ra, đau thần kinh tọa còn có thể được điều trị bằng cách kết hợp Đông - Tây y như các thuốc giảm đau, chống viêm, vitamin (B1, B6, B12), thủy châm vào huyệt...

Tiến sĩ Lê Lương Đống, Sức Khỏe & Đời Sống

HƯỚNG DẪN SỬ DỤNG

Chuyên trị: Đau thần kinh tọa,

viêm đau khớp, tê

Cách làm: 1 thang ngâm 3 lít rượu 350 - 400 + nửa kí đường phèn.

Cách dùng: Ngày uống 1 lần, mỗi lần uống 1 ly nhỏ (ly uống rượu) trước khi đi ngủ (ban đêm); bệnh nặng uống 2 lần/ ngày sau bữa ăn chính.

Kiêng kỵ: Phụ nữ mang thai và cho

con bú; huyết áp cao; tiểu đường.