Nguyễn Văn Tuấn
Tuần qua, một nghiên cứu vừa công bố làm ngẩn ngơ giới phẫu thuật chấn thương chỉnh hình: bệnh nhân đau dây thần kinh tọa có lẽ không cần đến phẫu thuật! Một số nhà giải phẫu cảm thấy “thất vọng” trước kết quả nghiên cứu, bởi vì trước khi tiến hành, ai cũng kì vọng nghiên cứu sẽ chứng minh rằng hiệu quả của điều trị bằng phẫu thuật. Thế nhưng kết quả nghiên cứu cho thấy bất luận bệnh nhân được điều trị hay không, ai cũng cảm thấy tốt hơn. Không ai đoán được kết quả này nếu không tiến hành nghiên cứu. Đó cũng là cái “đẹp” của khoa học vậy! Nghiên cứu này một lần nữa cho thấy tất cả những “niềm tin” đều trở nên hài hước trước dữ kiện khoa học.
Chứng đau dây thần kinh tọa (sciatica) có cơ chế khá đơn giản: ruột của đĩa liên sống bị thoái hóa. Đĩa này nhô ra ở một bên, làm ép rê thần kinh sống thắt lưng dưới, hay thần kinh đốt sống cùng trên. Hệ quả là bệnh nhân cảm thấy đau dọc theo mặt sau và mặt ngoài đùi, chân và bàn chân, thường do thoái hóa ruột đĩa liên sống. Bệnh có thể bộc phát bất thình lình, làm cho việc cử động nâng, hay xoắn trở nên vụng về. Lưng bị cứng và đau, chân cũng bị cứng và tê. Nằm nghỉ có thể giảm đau lưng, nhưng nếu tình trạng đau và tê dai dẳng vẫn tiếp tục, bệnh nhân thường được điều trị bằng phẫu thuật.
Một câu hỏi đặt ra: ở các bệnh nhân đau dây thần kinh tọa, phẫu thuật có thật sự cải tiến tình trạng đau?
Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (randomized controlled clinical trial) được tiến hành ở Mĩ để trả lời câu hỏi trên, và kết quả làm cho chúng ta phải ngẩn ngơ. Kết quả nghiên cứu còn làm cho chúng ta phải xét lại cách điều trị chứng đau tọa thần kinh.
Các nhà nghiên cứu Mĩ chọn một nhóm bệnh nhân gồm 472 người, tuổi trung bình khoảng 41-43. Họ ngẫu nhiên chia bệnh nhân thành hai nhóm: nhóm 1 gồm 232 bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật (lumbar diskectomy), và nhóm 2 gồm 240 bệnh nhân không được điều trị mà chỉ theo dõi và chờ (còn gọi là nhóm “đối chứng”). Cả hai nhóm bệnh bệnh nhân được theo dõi trong vòng 2 năm. Trong thời gian đó, các nhà nghiên cứu thu thập các chỉ tiêu lâm sàng như độ đau đớn cơ thể (bodily pain), cử động cơ thể (physical function), và chỉ số đau thần kinh tọa (sciatica index).
| Chỉ số lâm sàng | Tháng thứ 3 | Tháng thứ 12 | Tháng thứ 24 | |||
| Điều trị | Đối chứng | Điều trị | Đối chứng | Điều trị | Đối chứng | |
| SF-36 bodily pain | 30.5 (1.9) | 27.6 (1.8) | 39.7 (1.8) | 36.9 (1.8) | 40.3 (1.9) | 37.1 (1.9) |
| SF-36 physical function | 27.7 (1.9) | 24.9 (1.9) | 36.4 (1.9) | 35.2 (1.9) | 35.9 (2.0) | 35.9 (1.9) |
| Sciatica index | -9.0 (0.46) | -6.8 (0.45) | -10.3 (0.46) | -8.7 (0.45) | -10.1 (0.48) | -8.5 (0.47) |
Chú thích: Các số ngoài ngoặc là số trung bình; các số trong ngoặc có nghĩa là sai số chuẩn (standard error). Mức độ khác biệt giữa hai nhóm điều trị và đối chứng đều không có ý nghĩa thống kê (statistical non-significance). Khi chỉ số đau đớn cơ thể (bodily pain) và cử động cơ thể (physical function) tăng có nghĩa là bệnh nhân cảm thấy tốt hơn (ít đau hơn và khả năng cử động cơ thể tốt hơn). Khi chỉ số đau thần kinh tọa ở số âm có nghĩa là tìn trạng đau thần kinh tọa thuyên giảm. Nguồn: Weinstein JN, et al. Surgical vs nonoperative treatment for lumbar spine disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) – a randomized trial. JAMA 2006; 296:2441-2450.
Một số biến chứng sau phẫu thuật được ghi nhận: khoảng 4% trong nhóm điều trị phải tái giải phẫu trong vòng 1 năm và 5% tái giải phẫu trong vòng 2 năm, 4% trường hợp bệnh nhân phẫu thuật bị rách màng cứng (dural tear), và 2% bị nhiễm trùng ở vết mổ.
Đây là một nghiên cứu lâm sàng “táo bạo” để thử nghiệm một giả thiết mà nhiều người vẫn xem là sự thật. Đã từ lâu, giới y khoa vẫn tin rằng phẫu thuật là một thuật điều trị chuẩn cho các bệnh nhân đau dây thần kinh tọa. Không điều trị cũng có nghĩa là mâu thuẫn với y đức. Bệnh nhân thường được bác sĩ khuyến cáo rằng nếu hoãn giải phẫu có thể dẫn đến tình trạng dây thần kinh bị tổn hại vĩnh viễn, chân bị yếu đi, thậm chí mất khả năng đi tiêu tiểu. Do đó, ý tưởng về một nghiên cứu mà trong đó bệnh nhân chỉ cho chờ, không điều trị, là một ý tưởng táo bạo.
Đây là một trong những nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên rất hiếm hoi trong lĩnh vực phẫu thuật. Nói chung, giới phẫu thuật thường quá tự tin và thích nghĩ rằng phương pháp điều trị mà họ quen thuộc hay có kinh nghiệm là tối ưu, không có gì phải chất vấn hay bàn luận thêm. Có một câu chuyện vui về nghiên cứu và phẫu thuật. Hôm đó, một giáo sư phẫu thuật danh tiếng được mời đến thuyết trình về phương pháp điều trị do chính ông phát triển. Ông giáo sư oai nghi, bệ vệ trên bục giảng, thao thao bất tuyệt về phương pháp của ông, thì một bác sĩ nội trú trẻ tần ngần dơ tay xin hỏi. “Thưa giáo sư, xin hỏi là giáo sư đã làm nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để thẩm định xem phương pháp của giáo sư thật sự có hiệu quả chưa ạ?” Ông giáo sư cười to, đầy tự tin đưa mắt nhìn khán giả trong hội trường và nói móc: “Ý của anh là phân nửa bệnh nhân của tôi phải bị tước mất lợi ích từ phẫu thuật này à?” Cả hội trường hỉ hả cười theo. Chờ đến khi tràng cười lắng xuống, anh bác sĩ trẻ lí nhí thắc mắc: “Nhưng thưa giáo sư, phân nửa nào ạ?” Ông giáo sư xanh mặt và cả hội trưòng im phăng phắt, vì lúc đó người ta đã nhận ra cái phi logic trong câu nói móc của vị giáo sư khả kính kia!
Cách suy nghĩ của vị giáo sư trong câu chuyện vừa kể là một suy nghĩ phi khoa học và nguy hiểm. Giới phẫu thuật thường có xu hướng chủ quan. Nếu theo một giác quan thông thường nào đó, một phương pháp điều trị sẽ có hiệu nghiệm, thì họ sẽ cảm nhận rằng phương pháp đó thực sự có hiệu nghiệm, dù bằng chứng khoa học cho thấy ngược lại. Trong thực tế, có nhiều phương pháp điều trị hiện hành không có hiệu quả như chúng ta tưởng. Thậm chí, một số phương pháp còn có thể gây nên thương tổn cho bệnh nhân. Nhưng đó không phải là vấn đề. Vấn đề là những quyết định của bác sĩ rút ra từ kinh nghiệm cá nhân hay quan sát lâm sàng hàng ngày thường không có độ tin cậy cao. Thêm vào đó là phần lớn các phương pháp chữa trị trong y học chưa bao giờ được kiểm tra, đánh giá bằng các phương pháp khoa học. Những phương pháp này được dùng vì bác sĩ tin rằng chúng có hiệu quả, và cũng như mọi niềm tin tôn giáo, nó không dựa vào bằng chứng khoa học.
Nhưng sự thật mích lòng. Nghiên cứu này đã giúp cho chúng ta mật lần nữa phải xét lại các quan điểm về điều trị theo kinh nghiệm cá nhân, hay theo niềm tin không có cơ sở khoa học. Các chuyên gia Mĩ khi đọc qua kết quả nghiên cứu đều nhất trí cho rằng các kết quả trình bày trên sẽ làm thay đổi sơ đồ điều trị bệnh đau dây thần kinh tọa trong tương lai. Tiêu biểu cho nhận xét này là Bác sĩ Steven R. Garfin, chủ nhiệm khoa chấn thương chỉnh hình, Đại học California tại San Diego: “Kết quả nghiên cứu này nói chúng ta biết rằng: không nên vội vả giải phẫu. Thời gian thường là đồng minh chứ không phải kẻ thù của chúng ta.”
